在陕西，医联体要变身了，成了药联体，未来陕西药品招标采购就靠它了！医联体内支付改革、安徽天长模式医共体、医联体集团采购等，按照方案，该省接下来的医联体将形成紧密的利益共同体……

7月28日，陕西省下发医联体实施意见，除了响应国家号召要求各医疗机构完成医联体任务之外，还透露了接下来医联体的发展方向：医联体内支付改革、安徽天长模式医共体、医联体集团采购等，按照方案，该省接下来的医联体将形成紧密的利益共同体，医保杠杆下，在政府、企业、医疗机构三方博弈中成为一股不容小觑的力量。

以医保杠杆为核心安徽式药品管理要在陕西复制

意见提出：探索对医共体实行按人头总额预算包干支付方式，超支部分原则上由县级牵头医院承担，结余资金考核后由县、乡、村三级机构按一定比例分配、自主支配。

发展方向：医保杠杆调动各方参与积极性，通过医保基金分配实现利益平衡，是安徽天长医共体的核心。2015年，安徽开始在县域开展医共体试点，大力推进医保支付方式改革，对医共体实行按人头总额预付，由牵头医院统筹管理，结余由县级医院、乡镇卫生院和村卫生室按6:3:1的比例分配。

截止2016年，安徽39个试点县，组成了86个医共体，其中，60个医共体运行指标良好，由于这种模式的实际成效明显，也得到了国家高层认可，因而在今年4月国办颁发的医联体《指导意见》中要求“在县域主要组建医疗共同体”，安徽省政府办也于今年6月发文，要求将天长式医共体在全省全面推开。

但安徽医共体模式除了医保杠杆，还有1个助推政策：按病种支付+严格的重点药物监控。

为避免出现按人头总额预付制下的服务供给不足问题，最初在天长市试点时，安徽还推行医共体内部按人头付费，对外打包临床路径和按病种付费两个同步，并根据病种收治比重及临床路径执行情况，实行医保的浮动定额支付，大大规范了医疗机构自觉规范医疗服务行为、主动控制医疗费用。

成立安徽省县级公立医院临床路径管理指导中心，遴选出不少于100个病种，在全省所有县级医院全面推开，并将21种辅助用药不纳入临床路径表单，仅一年时间药占比下降9.69%，出院患者人均辅助用药费用下降18.57%。

建立重点药品监控目录预警管理制度，定期公布医疗卫生机构价格高、用量大、非治疗辅助性等重点药品监控目录，对监控目录内药品采购金额排名靠前进行通报。

按病种支付+严格的重点药物监控双重高压模式下，安徽基层部分药品销量甚至出现断崖下跌。

安徽作为医改大省，在2014年就率先推广临床路径，2015年更是全面建立药品监控体系，在推广时遇到不少阻碍，然时过境迁，如今按病种支付改革+药物监控在全国铺开已成常态，因此，陕西此次复制安徽医共体模式，已占天时。

陕西医联体变药联体用药结构面临调整

意见提出：探索实行医联体内部各医疗机构药品、耗材、设备等统一采购、统一配送。充分发挥医联体牵头单位的管理优势和品牌效应，鼓励联合体内部各医疗机构实行统一的管理制度、诊疗规范和服务模式，建立医联体成员之间的质量控制体系，提升同质化水平。

发展方向：

1.统一采购、统一配送之下，药企面临，或许说成“药联体”更为贴切

药企对药联体并不陌生。近几年，全国多地已陆续组建多层次的药联体，安徽、福建是探索药联体的两个先锋，安徽在2014年通过基本用药招标（即1118目录招标）取得了一个较低的省级限价，并于2015年4月1日开始16+1（即省属+16市）带量采购，在省级限价基础上，药品价格平均下降15%左右，甚至在个别城市，如蚌埠，某些药品价格被强制下降25%以上。

而福建通过9标的目录制定（不超过6000个品规），通过省级限价（全国最低价）确定了不超过5000个品规的入围品种，并在后期的各片区带量采购中，价格继续下降（最终成交价未公开）。

这给后来的药联体定了一个基调：省级仅起到质量准入+限价职能，最终的价格谈判（议价）将交给药联体来操作。

“量价挂钩、以量降价”是目前医联体最为人所知并且已成趋势的议价筹码，目前医联体带量采购的节奏，其实就是二次议价：在集中采购的基础上，各医联体再进一步带量议价，最终目标是形成一个比省级中标价更低的最终成交价格。

药品的统一集中配送，是医联体另一张议价王牌，意味着医疗机构对上游配送商业和药企的的主动性大大提高，不论是二次议价还是配送、回款，医疗机构压制上游工商业的趋势更加难以逆转。

2.医联体内部趋于同质化，用药结构将重新调整，药企竞争格局或重新分配

医联体内部的管理、诊疗趋于同质化，体现在用药上就是结构调整，体现在终端营销上，则是推广的以点带面效应增强。

一方面，随着基药在基层的放开，基层与二三级医院的用药隔离逐渐打破，这种情况在医联体内部将加速推进，值得一提的是，既往医院内部都有结合自身用药习惯的重点监控用药目录，在医联体内部，这些在重点监控目录覆盖面将被扩大。医联体内部趋于一致的用药目录将带来用药结构调整。

另一方面，医联体内的带头医院成为发展的重点环节，对药企来说，以带头医院一个点带动医联体整个面，将成为新的营销突破口。

（来源：医药云端工作室/Dana）