省级药品集中采购对药企产生哪些影响，省级药品集采究竟是以满足供应还是降低药价为首要任务？近日，中共中央办公厅、国务院办公厅转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》。

文件提出，所有公立医院取消药品加成，统筹考虑当地政府确定的补偿政策，精准测算调价水平，同步调整医疗服务价格。通过规范诊疗行为、降低药品和耗材费用等腾出空间，动态调整医疗服务价格。

同时，针对公立医院药品分类采购工作要求，坚持集中带量采购原则，对临床用量大、采购金额高、多家企业生产的基本药物和非专利药品，由省级药品采购机构集中招标采购。公立医院综合改革试点城市可采取以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购。鼓励跨区域联合采购和专科医院联合采购。实行医用耗材阳光采购，开展高值医用耗材、检验检测试剂和大型医疗设备集中采购。对部分专利药品、独家生产药品，建立公开透明、多方参与的价格谈判机制。谈判结果在国家药品供应保障综合管理信息平台上公布，医院按谈判结果采购药品。做好与医保支付政策的衔接，按规定将符合条件的谈判药品纳入医保合规费用范围。

然而，上述政策设计在实施过程中遭遇到多个现实因素的挑战。

首先，省级药品集中采购的政策功能仍存在理论争议。7号文、70号文及指导城市和县级公立医院改革的33、38号文均提出通过完善公立医院药品集中采购工作来推动实施三医联动驱动之下的综合医改，采取限制公立医院药品采购预算、降低药品收入在医疗机构总体收入中的占比以及推动合理用药、开展处方点评等手段去规范和约束医院和医生的用药行为，通过对药品集中采购工作的规范化操作，有效破除药品价格虚高，切实降低药品费用，调整药品与医疗服务收入在医院收入结构中的相对占比实现腾笼换鸟、通过调整医疗服务价格引导医院和医生从医行为回复本质、实现医院、医生、医药领域的“三个回归”。由此可见，省级药品集中采购政策身上承担着远远不止是规范公立医院药品采购行为的政策目标。

由于省级为单位的药品集中采购期望实现真正的“带量采购”并体现出“以量换价、量价挂钩”的特点，必然要求在采购范围上尽可能进行采购订单合并，汇集、合并、压缩省域范围内尽可能多的公立医院的用药范围，形成一个相对较小的采购目录，才有可能在技术上实现药品供应厂商的合并集中，换来厂家切切实实的降价来实现真正的销量。基于此，70号文提出，各省根据上一年度在用药品的采购记录申报采购计划，在省级层面合并所有地市的采购订单，并按照特定规则进行排序，再根据排序结果以及药品是否属于妇女儿童用药、急救用药和低价药品等，来决定其具体采购方式。

全国范围内，大多数省份内部地市之间存在相当的地区差异，而我国的医保统筹层次在大多数地区仅为市或县，各市县筹资水平、资金池容量和待遇水平不尽相同，理应具有不同的用药结构和用药选择。但70号文倡导的省级药品采购，显然已背离了上述原则，极大地剥夺了医疗机构和医生的用药选择权，以及医疗机构采购用药的自主权。从这个角度看，省级药品集中采购的目录范围应当具有适度规模，但这个要求反过来又会弱化省级药品采购的带量色彩。

在2015年中确定100个地级市实施医改综合试点，到2016年确定前后两批共11个省开展省级试点，以及超过2000个县级试点，使得全国几乎三分之二以上的地市均处于试点状态。综合医改试点面的急剧扩大，使得基于省级药品集中采购平台的地市级(及医疗机构联合体)带量采购试点地区大幅增加，药品采购在多个省份发生明显变化，试点地市级采购数量甚至超过省级平台采购数量，在某种程度上极大地削弱了省级集中采购的带量功能。而地市级的药品带量采购工作往往又借助行政和市场的双重影响动辄获取了超过20%的药品价格降低幅度，反过来说，是不是意味着省级药品集中采购在价格寻找和发现效力缺失和效果差强人意?深圳药品全域托管项目(即深圳药品集团采购项目)的诞生背景即为该市当局指责广东省药品交易平台入围品规数量太多、采购分散、无法形成带量降价效应而另起炉灶，正是对此的集中诠释。

在完善公立医院药品集中采购的改革实践中，绝大多数综合医改试点地市的公立医院药品采购未能按照7号及70号文的要求在省级平台上开展同步采购，期望通过“二次议价”获取药品供应企业以各种形式进行的“让利”，将其用于对因实行药品零差率而造成的医疗机构业务收入损失补偿和调整医药价值链分配、压缩药品收入占比、腾出改革空间用于调整医疗服务价格的“腾笼换鸟”改革。

至此，引发了本文的疑问，药品以省为单位的集中采购的未来趋势，究竟会不会名存实亡?从短期来看，目前尚无此种可能。毕竟，作为药品采购和使用的最大支付方——地方医保的筹资、管理和使用具有强烈的地域色彩，各地政府部门、产业利益的诉求也存在强烈的地方差异，医疗机构水平层次、医生用药习惯等也具有巨大的不同，药品采购工作涉及的利益调整更是繁杂。

实际上在广东省药品交易中心推行《广东省药品交易规则暂行办法(2015)》的最新举措中，已看到了针对议价产品联合带量采购的GPO议价规则探索。这便是对省级药品集中采购未来进行调整、完善的最新和最佳案例。